Carrière mutuelles

Mutuelle obligatoire : quels sont les cas de dispense des ayants droit ?

, par Camille Boulate

Avec la mise en place de la complémentaire santé obligatoire dans les entreprises depuis le 1er janvier 2016, certaines mutuelles imposent l’affiliation des ayants droits. Stéphane Bloch et Fabien Crosnier, avocats en droit social au sein du cabinet KGA, reviennent sur les cas de dispense.

 

Concernant l’application de la complémentaire santé obligatoire, que dit la loi pour les ayants droit ?

Ce qui est indiqué dans la loi, c’est que tout ayant droit bénéficiant d’une mutuelle individuelle, doit adhérer à celle de son conjoint, père ou mère si celle-ci précise que les ayants droit ont l’obligation d’affiliation. Le seul cas de dispense précisé est lorsque l’ayant droit justifie d’une affiliation à un régime collectif obligatoire de son côté.

 

Si l’on prend l’exemple des enfants bénéficiant gratuitement de la mutuelle individuelle (ou collective non obligatoire) du conjoint mais que la complémentaire santé proposée par l’entreprise est obligatoire et payante pour l’ensemble du foyer, que se passe-t-il ?

C’est simple, dans ce cas précis, le salarié n’a pas d’autre choix que d’adhérer lui et ses ayants droit à la mutuelle obligatoire de son entreprise. Mais cela est vraiment propre à la mutuelle choisie par l’employeur. Car il n’existe aucune législation imposant aux mutuelles (et donc aux entreprises) de proposer une adhésion obligatoire aux ayants droit. C’est donc l’employeur qui est libre de choisir une mutuelle couvrant ou non le reste du foyer. Il s’agit là de questions de concurrence et de compétition entre les différentes mutuelles et les offres proposées.

 

Autre exemple : si le conjoint du salarié est adhérent à une mutuelle individuelle spécifique à un corps de métier, comme pour les fonctionnaires de police, que se passe-t-il ? Concrètement, existe-t-il des cas de dispense spécifique ?

Oui, il est vrai que les textes de loi (arrêté du 26 mars 2012 à mettre en relation avec les articles R 242-6-1 et D. 9113 du code de la Sécurité sociale) prévoient certains cas particuliers, pour lesquels la dispense d’adhésion fonctionne. Entrent donc dans ces cas spécifiques les agents de la fonction publique, les personnes soumises au régime de sécurité sociale de l’Alsace et de la Lorraine ou encore les agents de l’industrie électrique et gazière.

 

Hors ces cas bien particuliers, l’entreprise peut-elle mettre en place des exceptions, pour certains salariés ?

Si, dans le cas d’une mutuelle obligatoire couvrant les ayants droits, l’employeur – avec l’accord de l’assureur – attribue une dispense, cela peut remettre en cause le principe même de la complémentaire santé obligatoire pour l’ensemble des salariés. Plus largement, cela peut avoir un impact sur les conditions d’exonérations de charges (dans le cadre du contrat responsable, Ndlr).

 

Pour en savoir plus :

Article R 242-6-1

Article D. 9113

Arrêté du 26 mars 2012

Décret n°2007-1373 du 19 septembre 2007

Lettre circulaire Acoss, du 12 août 2015

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Camille Boulate


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